Komplikācijas, kas rodas pacientiem ar hronisku nieru mazspēju hemodialīzes laikā, var iedalīt divās grupās. Dažas no tām, tā saucamās agrīnās komplikācijas, rodas hemodialīzes laikā, galvenokārt hemodialīzes procedūras neatbilstības dēļ un tādu iekārtu izmantošanai, kas pilnībā neatbilst tam noteiktajām prasībām. Otrā komplikāciju grupa, tā sauktās vēlīnās komplikācijas, ir saistīta ar hronisku nieru mazspēju. Tos zināmā mērā koriģē ar adekvātu zāļu terapiju un diētu, ņemot vērā pilnīgas hemodialīzes fona. Pirmās grupas komplikācijām jāietver liels tehnisko problēmu saraksts, piemēram: membrānas plīsums, sistēmas spiediena pazemināšana caur asinīm, dialīzes šķidruma sagatavošanas tehnoloģiju pārkāpšana, automatizācijas neveiksme. Šīs komplikācijas pacientiem ar CKD jāsamazina līdz nullei. Dializēšanas laikā nav iespējams panākt pacienta rehabilitāciju ar lielu tehnisko problēmu procentuālo daļu.

Vairākām agrīnām komplikācijām ir sarežģītāka patogēze, un to diagnoze ir iespējama, rūpīgi klīniski un mērķtiecīgi laboratoriski pārbaudot pacientu hemodialīzes laikā.

Nesabalansētības sindromu vispirms raksturo Kennedijs un citi (1962). Ar hroniskas nieru slimības progresēšanas pakāpi pacientiem pirmās dialīzes laikā rodas galvassāpes, slikta dūša, vemšana, asinsspiediena svārstības un sirdsdarbības ritma traucējumi. Līdzsvara sindroma attīstības mehānisms sīki aprakstīts XVIII nodaļā. Lai novērstu sindromu, pirmā hemodialīze ir jāveic īsā laikā un tā mērķis nav atdalīt ievērojamu daudzumu slāpekļa atkritumu dialīzes šķīdumā. Ar sindroma pazīmēm parādās intravenozas osmotiski aktīvas vielas, jostas punkcija.

Dialīzes laikā cietais ūdens ir zināms risks. Tas tiek novērots ar kalcija daudzuma palielināšanos dialīzes šķīdumā, kas pārsniedz 6,0 meq / L un magniju virs 3,0 meq / l (Drukker et al., 1969). Pacientiem pēc 3-6 stundām pēc dialīzes sākuma parādās vispārējs vājums, galvassāpes, miegainība, muskuļu vājums, bagātīgs sviedri, hipertensija, slikta dūša, vemšana un dedzinoša sajūta. Sindroms ir atkarīgs no kalcija un magnija jonu dialīzes palielināšanās. Šajā gadījumā hipermaģenēze noved pie sejas vājuma, vājuma un dedzinošas sajūtas parādīšanās. Šādos gadījumos, sakarā ar nespēju koriģēt hipertensiju, dialīze jāpārtrauc.

Iepriekš aprakstīta pirogēnu reakciju un hemolīzes iespēja hemodialīzes laikā.

Hroniska glomerulonefrīta un Goodpasture sindroma saasināšanās notiek smaga mikroangiopātijas fona gadījumā, kad asins trombocītu adhēzija strauji palielinās. Tā kā pat atbilstošs pacienta heparinizācija neaizkavē asinsķermenīšu klātbūtni dialīzes membrānā (Marshall et al., 1974), tiek novērota bieža dialīzeru tromboze.

Šādos gadījumos, neskatoties uz hematuriju un hemoptizi, jāpalielina heparīna deva (Penington un Kincaid-Smith, 1971), līdz asins recēšanas laiks sasniedz 30 minūtes.

Daudzi komplikācijas, kas rodas ārstēšanas laikā ar hemodialīzi, ir saistīti ar hipertensiju, kuras korekcija ir būtisks aspekts pacientu ar hronisku nieru mazspēju ārstēšanā.

Vairumā gadījumu nozīmīga loma hipertensijas ģenēzes procesā ir saistīta ar nātrija un ūdens aizkavēšanu. Ar "sāls un ūdens atkarīga hipertensija" palielinās cirkulējošā plazmas tilpums, kā arī palielinās sirds jauda ar normālu vai tikai nedaudz paaugstinātu perifēro rezistenci. Renīna, angiotenzīna II līmenis plazmā šajos pacientiem parasti ir normāls vai nedaudz paaugstināts (Brown et al., 1971 a, b).

Nātrija un ūdens pārpalikuma samazināšana dialīzes laikā ir efektīvs līdzeklis hipertensijas koriģēšanai šajā pacientu kategorijā. Nākotnē, lai saglabātu sasniegto rezultātu, ir nepieciešams ierobežojums sāls un šķidruma uzturā, kā rezultātā svara pieaugums interdialīzes periodā nepārsniedz 0,5 kg.

Tomēr nelielā procentuālā daļa gadījumu pat ar ievērojamu dehidratāciju nav iespējams koriģēt hipertensiju (Brown et al., 1971; Verniory et al., 1972).

Tiek atzīmēts, ka šajā pacientu grupā sākotnēji tiek samazināts maināmā nātrija līmenis, nātrija saturs plazmā, cirkulējošās plazmas un ārpusšūnu šķidruma daudzums, bet perifēro rezistence ir ievērojami palielināta. Naturāli palielinās arī renīna, angiotenzīna II un aldosterona (renīna atkarīgās hipertensijas) līmenis plazmā. Renīna līmenim ir zināma prognostiskā vērtība, kas ļauj noteikt dialīzes ietekmi uz asinsspiedienu (Brown et al., 1971 a, b).

Augsta plazmas renīna gadījumā hipertensiju labo tikai ar divkāršu nefrektomiju (Brown et al., 1971 b., Verniory et al., 1972; Schiff et al., 1973).

Izmantojot hiponatriēmijas ultrafiltrāciju, 70% pacientu, kuri saņēma regulāru dialīzes terapiju, mums izdevās samazināt hipertensiju. 1 pacientam, kam dialīze tika veikta 1 reizi nedēļā, to hipotensīvā iedarbība saglabājās nākamajās 2 dienās, un pēc tam asinsspiediens atkal palielinājās līdz sākotnējam skaitam.

2 pacientiem, neskatoties uz dialīzes terapijas pareizību (3 sesijas nedēļā), hipertensijas korekcija nebija iespējama. Tajā pašā laikā vienā no pētītajiem plazmas renīna saturam izrādījās normāls.

Nestabilitāte hemodinamika bieži sarežģī gaitu dialīzi, sakarā, no vienas puses, pārdales asinīs (asins zudumu ierīci) vai ātri ultrafiltrāciju (hypotensive reakcija), no otras puses - pieaugums perifērās pretestības un dialīzes laikā palielināta sirds izsviede pieaugums (pārejoša hipertensija) (Merrill et al., 1951; Frohlich et al., 1971).

No 900 klīnikā veiktajām dialīzes sesijām 11,3% gadījumu tika konstatēta hipertensija dialīzes laikā (sistoliskā spiediena palielināšanās par 30 mm Hg un lielāka, diastoliskā - par 20 mm Hg un augstāka), dialīze ar antihipertensīvās reakcijas bija tikai 1,4%. Dažreiz ir iespējams novērst hipotensijas attīstību dialīzē, aizpildot dialīzeru, pirms to pievieno poliglucīnam.

Pacienti ar hronisku nieru mazspēju nav sirds mazspējas izpausmes. Parasti pacientiem tos pavada miokarda distrofija, hipertensija, pārmērīga hidratācija.

Deģeneratīvas pārmaiņas sirds muskuli, kas saistīti ar vielmaiņas traucējumiem un anēmija, kas klīniski izpaužas kardiomegāliju, tahikardija, EKG izmaiņas sirds auskultācija bieži auscultated sistoliskais sanēšana, auļot, es vājinot toni.

Uz šī fona pārklāt arteriovenozo novirzīšanu vai fistulu, kopā ar sirds izsviede pieaugumu, pēc dažu autoru, kas noved pie attīstības tahikardiju, sastrēguma sirds mazspēju uzkrāšanos parādības (Ahearn et al, 1972 ;. George et al., 1973).

Tajā pašā laikā Thompson et al. (1972), Lytton et al. (1970) neuzrādīja šādu paralēlumu.

Mēs esam atzīmējuši tahikardijas pieaugumu pēc arteriovenozās fistulas izveidošanas - 3 no 13 pacientiem. Visiem trim pacientiem sākotnēji bija nopietni sirds muskuļa bojājumi (paaugstināta sirdsdarbība, EKG izmaiņas, kardiomegālija un periodiski dzirdēta ķemmes ritms). Nātrija un ūdens tendence, kas raksturīga galējās pakāpes hroniskai nieru mazspējai, bieži vien palielina elpas trūkumu, astmas lēkmju parādīšanos ar daudzām mitrām ķermeņa daļiņām plaušās. Šajā pētījumā veiktais rentgena pētījums mūsu pacientiem vairumā gadījumu atklāja vienu vai otru nefrogēnas plaušu edēmas pakāpi.

Dehidratācijas terapija ir galvenais līdzeklis sirds mazspējas labošanai un hiperhidrācijas apkarošanai. Izmantošana ultrafiltrācijas dialīze, sāls ierobežojumiem un šķidrumu interdialytic dienās veicināt pazušanu uzbrukumi elpas trūkumu, samazinājās aizdusu, klepu (Mehlod et al., 1971). Sirds mazspējas ārstēšanā daži autori atzīst pareizu sirds glikozīdu lietošanu (Petrie, 1972), citi uzskata, ka tie nav efektīvi, lietojot tos tikai sirds mazspējas akūtā fāzē (Shimizu et al., 1966). Mēs neredzām pozitīvu hemodinamisko efektu pret sirds glikozīdu lietošanas fona, bet dehidratācijas terapijai visos gadījumos bija atšķirīga klīniska iedarbība.

Pacientu racionāla uzturs uz dialīzi ir svarīgs ārstēšanas punkts. Ar proteīnu ierobežota diēta samazina dialīzes laiku bez nozīmīga urīnvielas līmeņa paaugstināšanās interdiālisma dienās.

Tajā pašā laikā tas norādīja, ka, pacienti bieži vien izstrādā stāvokli proteīna deficītu, attiecībā pret kuru sarežģī sekas neiropātija, progresīva anēmija attīsta sarukšanu (Schupak et al, 1965 ;. Maher et al, 1965 ;. Gombos et al., 1968 )

Ir konstatēts, ka vienas dialīzes sesijas laikā tiek zaudētas līdz 50% dienas laikā patērētās neaizvietojamās aminoskābes vai 0,75 g olbaltumvielas uz kg ķermeņa svara (Rubini et al., 1968a; David et al., 1972).

Tā olbaltumvielu sintēze tiek veikta tikai tad, kad vienlaicīgi klātbūtne plazmā visiem neaizvietojamās aminoskābes, pat tad, ja tas ir pietiekami vara kvalitatīvi, gan kvantitatīvi, var samazināt plazmas koncentrāciju dialīze ierobežo sintēzi aminoskābju no olbaltumvielu un proteīnu sintēzi dialīze laikā saistītā samazinājuma laikā ( Kopumā dialīzes laiks ir 15% pacientu dzīvības) (Rubini et al., 1968a).

Vairums autoru šobrīd atzīst, ka dialīzes pacientiem (1 g / kg ķermeņa masas vai 0,75 g / kg olbaltumvielu ar augstu bioloģisko vērtību, Ginn et al., 1968, Shinaberger et al., 1968) vajadzīgs uzturs ar pietiekamu proteīnu saturu.

Infekcijas komplikācijas, drudzis, ķirurģiskas iejaukšanās, kas palielina katabolismu, stipra proteīnūrija prasa papildus olbaltumvielu uzņemšanu (David et al., 1972).

6 pacientiem, kas mūsu klīnikā saņēma hemodialīzes terapiju un uzturā ar dažādu olbaltumvielu saturu, olbaltumvielu saturs serumā tika pētīts laika gaitā.

118. Tabulā parādīta albumīna un ķermeņa masas dinamika. Pētījuma laikā pacientiem nebija pārmērīgas augšanas pazīmes.

Tabulā redzams, ka pirmie divi pacienti ārstēti ar diētu ar zemu proteīnu, kas bija saistīts, no vienas puses, neiespējamība atbilstošu dialīze, jo bieži epizodes tromboze šunta, un no otras - papildu anoreksiju, bija ievērojams samazinājums serumā albumīns, straujš ķermeņa masas samazinājums.

Tajā pašā laikā pārējiem pacientiem bija pozitīva seruma albumīna satura dinamika, svara stabilitāte vai pat palielinājums (pacientam V.S.).

Izņēmums ir pacients J. E., kurš ārstēšanas laikā zaudēja svaru, neraugoties uz pietiekamu olbaltumvielu daudzumu uzturā. Tas acīmredzot bija saistīts ar infekcijas komplikāciju (smagas divpusējas saplūšanas pneimonijas un sēžamvietas celulītu) lokalizāciju.

Anēmija pacientiem ar hronisku nieru mazspēju ir diezgan stabila un bieži saglabājas pat efektīvas dialīzes terapijas fona gadījumā. Bieži vien to pastiprina asins zudums, ko izraisa nepietiekama asiņu atgriešanās no aparāta vai nozīmīgs daudzums laboratorijas pētījumu. Tas izraisa dzelzs deficīta veidošanos, nepieciešama asins pārliešana aizstāšanas nolūkos vai dzelzs preparātu izrakstīšana (sīkāku informāciju skatīt XI nodaļā).

Jāatzīmē, ka viņiem nav neatkarīgas lomas asins pārliešanas anēmijas korekcijā. Nevienam no mūsu pacientiem neizdevās panākt vienmērīgu hemoglobīna līmeņa paaugstināšanos asins pārliešanas dēļ (dažkārt līdz pat 2 litriem mēnesī).

Tajā pašā laikā tiek atzīmēts, ka asins zudumu mazināšana dialīzes laikā, palielinot tā efektivitāti kombinācijā ar pilnvērtīgu uzturu, uzlabo asinsveidošanu un veicina hemoglobīna līmeņa paaugstināšanos (Koch et al., 1974).

Tātad vienā no mūsu pacientiem vienu mēnesi pēc dialīzes terapijas sākuma hemoglobīna līmenis palielinājās no 4,8 g līdz 8 g%, un pēc tam tas tika turēts šajā līmenī bez asins pārliešanas.

Lai koriģētu anēmiju, daži autori ierosina ieviest androgēnu (testosterons ir 250-500 mg nedēļā - Shaldon uc 1971;. Koch et al, 1974.), tomēr atgādinot, ka, lai gan androgēnu un palīdz paaugstināt hematokrītu efektu, kas attīstās tikai caur 6 mēneši pēc ārstēšanas sākuma izrādās pagaidu: ar narkotiku atcelšanu anēmija atkal palielinās.

Samazinoties urēmisko intoksikācijas pacientiem ar hronisku nieru mazspēju, kuriem veic dialīzi, palielina kaula jutību uz parathormona (PTH), un līdz ar to var palielināt izpausmi sekundāro hiperparatireozi.

Visbiežāk tas izpaužas mīksto audu kalcifikācijas veidošanās vai progresēšanas procesā. Pastāvīgās fosfatemijas gadījumā to veidošanās varbūtība palielinās, jo šajā gadījumā esošās hiperkalciēmijas dēļ koeficients palielinās - Ca X P.

Kā lieto dažreiz, lai apspiestu PTH sekrēciju palielināts kalcija saturs dialīzes šķīdumam neliedz progresēšanu kaulu slimības (Ritz et al., 1974) un veicina pamatjēga niezes, kas saistīta ar kalcija nogulsnējumiem ādas, slikta dūša, vemšana, paaugstināts kuņģa skābes sekrēciju, kuņģa čūlas (Coburn et al., 1969; Partit et al., 1971). Dažos gadījumos kalcija daudzums dialīzes šķidrumā noved pie hipertensijas dialīzes laikā (Freeman et al., 1967a). Tātad, viens no mūsu pacientiem, kas lieto dialīzes šķīdumam kalcija saturu 5-6 mEq / L pēc 8 mēnešu ārstēšanas uzsākšanas tur anoreksija, slikta dūša, vemšana, nieze izstrādāta vilci. Papulārie elementi parādījās stumbra un ekstremitāšu ādā, lēnām resorbējot un atstājot aiz brūču pigmentācijas plankumiem. Literatūrā ir līdzīgi apraksti (Vosik et al., 1972; Posey et al., 1967). Tas ir saistīts ar kalcija nogulsnēšanos ādā, pateicoties sekundārajai hiperparatireozei.

Pēc 10 mēnešiem no ārstēšanas sākuma mūsu novērotais pacients (kalcija dialīzes šķidrums 5-6 mEq / l) uzrādīja kuņģa-zarnu trakta asiņošanas pazīmes, un tādēļ dialīzes terapijas turpināšana izrādījās neiespējama, un viņa mirusi. Pēc autopsijas tika konstatētas akūto divpadsmitpirkstu zarnas čūlas.

Pašlaik lielākā daļa autoru iesaka lietot dialīzes šķidrumu ar kalcija koncentrāciju 5-7 mg% (Fleming et al., 1974; Bone et al., 1972; Bishop et al., 1972). Tas novērš kalcija zudumu dialīzes laikā un nodrošina nedaudz pozitīvu līdzsvaru.

Hiponatriēmijas ultrafiltrācijas izmantošana hipertensijas korekcijai ir piemērota vairākiem autoriem (M. Ya. Ratner, 1974; Schupak et al., 1967). No otras puses, Stewart et al. (1972), Gotloib et al. (1972) atzīmēja, ka pacientiem bija krampji, izmantojot dializējošo šķidrumu ar zemu nātrija saturu. Tās ir saistītas ar intracelulāro hiperhidrāciju, ko izraisa ekstracelulāro nātrija zudums, radot ievērojamu tā koncentrācijas gradientu starp asinīm un dialīzes šķidrumu. Veicot dialīzi ar nātrija koncentrāciju 118-125 mEq / l dialīzes šķīdumā, 5 pacientiem novēroja krampjus, un vienā pacientā krampju lēkme tika novērota 10 stundu laikā samaņas zuduma dēļ; neiroloģiski simptomi, kas atbilst smadzeņu edema klīnikai.

Īslaicīgas krampju traumas, kas radās dialīzes laikā pārējiem pacientiem, pārtrauca, ievadot hipertonisku nātrija hlorīda šķīdumu intravenozi.

Infekciozais hepatīts ir vairāk vai mazāk izplatīts visos dialīzes centros. Vīrusu hepatīta lielākā daļa ir saistīta ar "B" vīrusu, kura inkubācijas periods ir 8-24 nedēļas.

Kā novērots literatūrā, pacientiem ar hronisku nieru mazspēju dialīzes laikā bieži sastopamas anikterijas subklīniskas hepatīta formas (Curtis et al., 1969; Goldsmith, 1973). Galvenie kritēriji tā noteikšanai šajos gadījumos ir Austrālijas antigēna noteikšana serumā un GPT līmeņa paaugstināšanās asinīs.

Austrālijas antigēns, kura noteikšana parasti notiek pirms slimības klīniskajām izpausmēm, ilgstoši ilgst šo pacientu asinīs (no vairākiem mēnešiem līdz vairākiem gadiem). HPT saturs serumā parasti nesasniedz lielu skaitu (parasti ne lielāks par 1000 SV).

Lai novērstu hepatītu, ieteicams izvairīties no asins pārliešanas vai samazināt to skaitu; pacienti, kas tiek ņemti ārstēšanai, tiek pārbaudīti AAG klātbūtnē asinīs vai tā antigēnam; nākotnē šie pētījumi, kā arī seruma HPT noteikšana tiek veikti reizi mēnesī. Ieteicams izmantot vienreizējas lietošanas sistēmas vai individuālu cauruļu un instrumentu komplektu katram pacientam. Personālam ir jāvalkā cimdi, jāmaina apģērbs un apavi, atsevišķa ēdienu un atsevišķu ēdienu telpa.

Hemodialīze

Hemodialīze ir asiņu attīrīšanas metode, selektīvi noņemot toksīnus caur mākslīgo puspermisku membrānu. To lieto pacientiem ar akūtu un hronisku nieru mazspēju.

Hemodialīzes "tēvs" tiek uzskatīts par Skotijas ķīmiķi Grahamu, kurš 1856. gadā aprakstīja izplatīšanās procesu, ko viņš sauc par "dialīzi". Saskaņā ar difūzijas ceļā, viņš saprot kustības ūdenī šķīstošās vielas ar zemu molekulmasu caur puscaurlaidīgu membrānu, no koncentrēta šķīduma (urīna), kas ir mazāk koncentrētā (destilētu ūdeni). Pirmoreiz cilvēkiem cilvēkiem hemodialīzes sesiju veica Georgs Hāss 1911. gadā Strasbūrā. Kā asiņu attīrīšanas filtri tika izmantotas koloidālās membrānas plānajās caurulēs. Kā asins retināšanas līdzeklis sākotnēji lietots hiruidīns (zāles, kas iegūtas no medicīniskās dēles zāļu asnu zāļu sekrēcijas) un pēc tam heparīna (ekstrakts no liellopu aknām). Haas dialīzes mašīna bija iespaidīga izmēra. Tas sastāvēja no astoņiem cilindriskiem traukiem, kas bija piepildīti ar dialīzes šķidrumu, iekšā kurā bija caurules, caur kurām plūda asinis.

Haas hemodialīzes mašīna.

No 1926. gada līdz 1928. gadam viņš veica aptuveni 20 hemodialīzes sesijas pacientiem ar akūtu nieru mazspēju. Katra hemodialīzes sesija ilga aptuveni 60 minūtes. Diemžēl visi pacienti īsā laikā nomira no intoksikācijas un saindēšanās ar asinīm.

1943. gadā V. Kolf pirmo reizi izmantoja celofāna membrānas kā filtrus. Pēc hemodialīzes seansiem miruši 15 pacienti ar akūtu nieru bojājumu. Un tikai divpadsmitais pacients izdzīvoja pēc divām dialīzes sesijām, nieru mazspēja tika izārstēta. Šīs ārstniecības metodes ir smagi kritizējušas zinātnieku aprindas. Un tikai J. Merril liesmas fotometrijas izgudrojums - metode asins ķīmiskā sastāva novērtēšanai ir ievērojami samazinājusi pacientu mirstību no ūdens un elektrolītu līdzsvara traucējumiem.

Pašlaik plaša hemodialīzes izplatīšanās medicīnā ir palīdzējusi glābt miljoniem pacientu ar akūtu un hronisku nieru mazspēju.

Indikācijas hemodialīzei

Hemodialīzes sesijas veikšana tiek parādīta šādos apstākļos.

• urēmiskais simptomi (ko izraisa uzkrāšanos kaitīgo vielu asinīs, kas netiek rādīti nieru slimība) intoksikācija: slikta dūša, bieža vemšana, vājums, neliels drudzis, nestabila spiediena.

• lieko šķidrumu, kas izpaužas kā ārstēšanai izturīgas tūskas forma, kā arī kālija, nātrija, hlora koncentrācijas palielināšanās vai samazināšanās.

• smaga nieru darbības traucējumi: glomerulārās filtrācijas ātrums ir mazāks par 10 ml / min (bērniem un pacientiem ar cukura diabētu, kas ir mazāki par 15 ml / min).

• dekompensēta acidoze - stāvoklis, kas saistīts ar skābuma līmeņa paaugstināšanos (pH), mazāks par 7.35.

• dzīvībai bīstama smadzeņu un plaušu pietūkums, kas saistīti ar ķermeņa intoksikāciju.

Kontrindikācijas hemodialīzei

Hroniskas hemodialīzes gadījumā atšķiras šādas kontrindikācijas:

• izteikti pazemināts asinsspiediens, kas saistīts ar ievērojamu asins zudumu vai lielu urīna daudzumu izdalīšanos, piemēram, sākotnējā periodā ar nefrotisku sindromu.

• asinsreces traucējumi ar lielu varbūtību attīstīties asiņainai asiņošanai

• sirds un asinsvadu slimības dekompensācijas stadijā, kurā hemodialīzes seanss var ievērojami sarežģīt pacienta stāvokli.

• aktīvais iekaisuma process, piemēram, iekšējo orgānu tuberkuloze, sepsis.

• vēzis ar metastāzēm

• pacienta garīgās slimības.

Ārkārtas situācijā akūtas hemodialīzes sesijā nav kontrindikāciju.

Hemodialīzes procedūra

Akūti hemodialīzes terapija ir indicēta kritiski slimiem pacientiem ar akūtu nieru mazspēju. Parasti to veic intensīvās terapijas nodaļā. Procedūru skaitu un biežumu nosaka pacienta stāvokļa smagums. Parasti šīs ir ikdienas sesijas. Labvēlīgos apstākļos ir iespējams atjaunot nieru darbību ar defektu vai pilnīgi vai, smagos gadījumos, hroniskas nieru mazspējas attīstībai.

Hroniska hemodialīze tiek veikta pacientiem ar hronisku nieru mazspēju beigu stadijā. Lai to īstenotu, nav nepieciešama hospitalizācija. Pacienti ceļo no mājām uz ambulatorajiem centriem vai dialīzes iekārtām slimnīcas bāzē. Pēc procedūras viņi atgriežas mājās, tas ir, viņu dzīves kvalitāte gandrīz nav samazināta.

Lai veiktu hemodialīzes procedūru, ir nepieciešams pieslēgt pacientu "mākslīgās nieres" ierīcei. Iepriekš pacients veido pastāvīgu vai pagaidu asinsvadu piekļuvi. Pagaidu asinsvadu pieejas, piemēram, lielu vēnu kateterizācija (subklāvija, jūgaļa, augšstilba vēnas) mūsdienu apstākļos ir piemērojamas tikai ārkārtas procedūrai.

Centrālais katetrs subklāvijas vēnā.

To ilgstoša lietošana ir aizliegta, jo to iespējamais uztūkums ar ilgstošu stāvokli un ar katetru saistīta sepse.

Pašlaik zelta standarts adekvātai asinsvadu pieejai ir arteriovenozo fistulu veidošanās. Parasti operācijas laikā rodas radiālās artērijas (apakšdelma fistulas) vai plecu sirds (plecu fistulas) un sapheno vēnu šuves. Tā rezultātā vēnā noplūst asinis no artērijas zem augsta spiediena. Vēna sieniņa sabiezē, tā gaisma kļūst plašāka, vēnas nesabojājas pie ātras asins paraugu ņemšanas.

Šo procesu sauc par artēriju vēnināšanu. Tas ļauj veikt elpošanas ceļu caur vēnu ar biezu adatu.

Pastāvīga asinsvadu pieeja ietver pastāvīga (pastāvīga) katetra izvietošanu un manevrēšanu. Pastāvīgie katetri tiek īpaši apstrādāti, lai novērstu infekcijas attīstību, un, ja tie tiek pareizi izmantoti, tie kalpo vairākus gadus. Apkārtējā artērija un vēna savienojums ir saistīts ar sintētisko protēzi. Pielāgotie pastāvīgie katetri un arteriovenozie šunti ir vēlami, ja nav iespējams veidot dabiskas arteriovenozās fistulas, piemēram, ar asinsvadu struktūru vai ļoti plānu uztveres artēriju.

Ierīce "mākslīgā niera" ir produkts neliela bloka veidā, kas piesātināts ar elektriskām un hidrauliskām sistēmām, kas nodrošina drošu un efektīvu asiņu attīrīšanas procesu no toksīniem.

Mūsdienu aparāts "mākslīgie nieres".

Modernās mobilās ierīces atšķiras ar vienkāršu ekspluatāciju un apkopi. Katrs "mākslīgais nieres" aparāts sastāv no vairākiem blokiem. Asinsrites agregāts satur sūkņus, kas ļauj asinīm plūst dialīzerā. Standarta hemodialīzes sesija notiek ar asins plūsmas ātrumu 250-350 ml / min. Dializāta blokā ļoti daudz ūdens un sāls koncentrāta tiek sajaukti noteiktā proporcijā, lai pagatavotu gatavo dializātu. Dializāta pareizai struktūrai ir būtiska nozīme, nodrošinot pacienta drošību dialīzes laikā. Ekstrakorpusā vienība ietver dialīzeru un asinsvadus. Dializators ir filtrs, kurā notiek asiņu attīrīšana no toksīniem un piesātināšana ar lietderīgām vielām.

Kapilārā dialīzera izskats.

Dialīzera galvenās īpašības ir aktīvais virsmas laukums, tīrīšanas spēja un dializētāja sterilizācijas metode tieši atkarīga no tā lieluma. Pašlaik priekšroka dodama dialīriem, kas sterilizēti ar gama starojumu vai karstu tvaiku. Saskaņā ar pašreizējām vadlīnijām dialīzeru atkārtota lietošana nav ieteicama. Kapilārie dialīzeri ar sintētisku polisulfonu, helikonu, poliamīzi un citām membrānām šobrīd tiek uzskatīti par drošākajiem un visefektīvākajiem.

Asins attīrīšanas kontroles un uzraudzības sistēma sastāv no dažādiem sensoriem, kuru galvenais uzdevums ir nodrošināt efektīvu asins attīrīšanas procesu un pacienta drošību.

Pašlaik ir ieteicams veikt hroniskas hemodialīzes sesijas 3 reizes nedēļā vismaz 4 stundas. Dialīzes laiks, asins plūsmas ātrums un dialīzera tips tiek aprēķināti, ņemot vērā pacienta svaru, vecumu un atlikušo nieru darbību.

Ar ambulances komandu, speciālu transportu vai patstāvīgi pacients nonāk hemodialīzes vietā. Slēdzamajā istabā atstāj ārējo apģērbu, mainās tīrā mainīgā drēbā un kurpēs, paaugstinās dialīzes telpā. Pirms katras procedūras medicīniskais personāls sver pacientu (lai novērtētu šķidruma pieaugumu interdialīzes periodā), novērtē asinsspiedienu, sirdsdarbības ātrumu, novērtē dažas citas fiziskās īpašības. Kad pacients ir stabilā stāvoklī, ārsts pieņem lēmumu par hemodialīzes procedūras sākumu.

Veikt hemodialīzes sesiju dialīzes telpā.

Lai izveidotu savienojumu ar "mākslīgo nieru" aparātu, fistulas, protēzes vai katetru klātbūtnē tiek veikta vēnas punkcija, asinsvadu savienošana ar katetru. Pildot autoceļus ar asinīm, tiek ievadīts heparīns, lai novērstu asins recekļu veidošanos. Hemodialīzes laikā medicīnas personāls novērtē pacienta stāvokli (asinsspiedienu, sirdsdarbības ātrumu, ķermeņa temperatūru) un, ja nepieciešams, koriģē ārstēšanas programmu.

Pēc sesijas pabeigšanas pacients tiek nosvērts (lai novērtētu šķidruma uzņemšanas daudzumu un noteiktu "sausu" svaru, tas ir, svaru bez liekā šķidruma), saņem ārsta ieteikumu par interdialīzes laiku un dodas mājās.

Reizi mēnesī pacients ņem analīzēm asiņu, kas ļauj novērtēt asins attīrīšanas pakāpi un vajadzības gadījumā koriģēt hemodialīzes programmu. Arī asins analīzes laikā tiek noteikta hemoglobīna koncentrācija, eritrocīti, hematokrīts, dzelzs vielmaiņa organismā, lai noteiktu turpmākas anēmijas ārstēšanas taktikas, kā arī kalcija, fosfora, parathormona un D vitamīna metabolītu līmeni fosfora-kalcija metabolisma korekcijai. B hepatīta B, C, HIV un bāla treponema pacientu asinīs tiek noteikts reizi 6 mēnešos. Visi pacienti, kuri saņem hemodialīzes terapiju, ir jāvakcinē pret B un C vīrusu vīrusiem. Vajadzības gadījumā ir iespējama arī cita laboratoriska un instrumentāla analīze, kā arī ekspertu konsultācijas.

Iespējamās hemodialīzes komplikācijas

Neskatoties uz šķietamo vienkāršību, katra hemodialīzes sesija ir nopietna procedūra, kas var viegli izraisīt nopietnas komplikācijas.

• Asinsspiediena pazemināšanās ir viena no visbiežāk sastopamajām hemodialīzes sesijas komplikācijām. Predisposing factors ir vecums un vienlaikus sirds un asinsvadu sistēmas slimības. Parasti asinsspiediena pazemināšana ir saistīta ar lielu šķidruma daudzumu vai ātrumu dialīzes laikā. Apstrāde tiek veikta, samazinot ieplūdes parametrus un atjaunojot šķidruma deficītu.

• Paaugstināts asinsspiediens ir arī nopietna komplikācija, kas bez ārstēšanas var izraisīt sirdslēkmi vai insultu. Hipertensijas ārstēšanā prioritāte ir atbilstoša šķidruma uzņemšana un hipertensīvu zāļu lietošana.

• Muskuļu krampji parasti tiek saistīti ar pārmērīgu šķidruma uzņemšanu. Ārstēšana ir apturēt šķidruma un injekciju šķīdumu hipertonisku savākšanu attiecībā uz asins plazmu.

• slikta dūša un vemšana, kas saistīta ar asinsspiediena pazemināšanos, kā arī kuņģa zarnu trakta orgānu disfunkciju. Ārstēšanas mērķis ir paaugstināt asinsspiedienu, ieviešot antiemētiskus līdzekļus, ārstējot ar kuņģa un zarnu trakta slimībām.

• bieži dialīzes izraisītas galvassāpes ir saistītas ar augstu vai zemu spiedienu. Ārstēšana ir koriģēt asinsspiedienu un ievadīt pretsāpju līdzekļus.

• Drudzis parasti tiek saistīts ar infekciju vai bioloģisko saderību. Ja ir aizdomas par infekcijas slimību, ir norādītas antibakteriālas zāles.

• Bioloģiskās saderības reakcija ir cilvēka ķermeņa reakcija uz asins kontaktu ar mākslīgās nieres mašīnā esošajām sastāvdaļām. Izpaužas kā alerģiska reakcija pēc anafilaktiskā šoka veida vai pirogēna reakcija, ko papildina temperatūras paaugstināšanās, asins leikocītu skaita samazināšanās, muguras sāpes. Anafilaktiskajam šokam raksturīga izteikta spiediena pazemināšanās, apgrūtināta elpošana un nepieciešama tūlītēja dialīzes pārtraukšana un ārkārtas palīdzība. Pirogēnas reakcijas gadījumā indicēta dialīzes turpināšana ar simptomātisku ārstēšanu. Pēc tam ieteicams identificēt materiālu, uz kuru pacientam ir reakcija, un aizstāt to ar drošāku kolēģi.

• Pacienti ar tādām smagām komplikācijām kā nesabalansētais sindroms, aritmija, smadzeņu un plaušu pietūkums ir intensīvās terapijas nodaļā speciālistu uzraudzībā.

Pacientu dzīves ilgums hemodialīzes laikā ir vidēji 10-15 gadi, ievērojot ūdens dzeršanas režīmu, atbilstošu asinsvadu piekļuvi un pareizu ārstēšanas taktiku.

Hemodialīze

Hemodialīzes laikā pacienta asinis tiek piegādāts dialīzeram, kas satur divus šķidruma nodalījumus, kas sērijveidā vai paralēli savienoti ar dobām kapilārām šķiedrām un puspavedienīgu membrānu loksnēm. Jebkurā konfigurācijā asinis pirmajā nodalījumā plūst pa puspermisīvās membrānas vienu pusi, un kristālosola šķīdums plūst otrā pusē, otrā nodalījumā, pretējā virzienā. Atšķaidījuma koncentrācijas gradientu starp asinīm un dializātu noved pie vēlamās pacienta asins plazmā izšķīdušo vielu izmaiņas, piemēram, urīnvielas un kreatinīna koncentrācijas samazināšanās, HC0 palielināšanās₃ un nātrija, hlora, kālija un magnija satura izlīdzināšana. Dializāta nodalījums ir zem negatīvā spiediena attiecībā pret asins nodalījumu, lai novērstu dialīzes filtrēšanu asinsritē un noņemtu lieko šķidrumu no asinsrites. Dialīzes asinis tad nonāk atpakaļ pacientam.

Asinsvadu pieeja.

Hemodializācijai nepieciešams veidot asinsvadu piekļuvi, kas tiek sasniegta ar centrālās vēnas temporālo kateterizāciju vai arteriovenozo fistulu ķirurģiskai izveidei. Centrālās vēnas pagaidu kateterizāciju parasti lieto tikai tad, ja arteriovenozās fistulas nav izveidotas vai nav gatavas lietošanai. Galvenā priekšrocība ir tā, ka katetru var ātri uzstādīt pacientiem, kam nepieciešama steidzama dialīze; Galvenie trūkumi ir salīdzinoši nelielais katetru kalibrs, kas nepieļauj pietiekamu asins plūsmu, lai panāktu optimālu klīrensu, kā arī augsts infekcijas risks katetra ievietošanas un trombozes vietā. Katetra pieejamību vislabāk var sasniegt ar labās iekšējās jugurālās vēnas kateterizāciju. Lielākā daļa venozā katetru paliek piemērotas 2-6 nedēļām, ar stingru aseptisko ādas kopšanu un katetra izmantošanu tikai hemodialīzes veikšanai. Turklāt katetri ar zemādas tuneļu un audu apvalku ir ilgāki un var būt noderīgi pacientiem, kuri nespēj nodrošināt normālu piekļuvi.

Ķirurģiskie arteriovenozie fistuli ir labāki nekā centrālie vēnu katetri, jo tie ir inficēti retāk un retāk. Bet viņi arī ir pakļauti komplikācijām. Lai jaunizveidotā fistula būtu nobriedusi un būtu piemērota, var paiet 3 līdz 6 mēneši, tādēļ pacientam ar hronisku nieru mazspēju ar glomerulārās filtrācijas palīdzību 25-30 ml / min iepriekš jāveido fistula. Ķirurģiska procedūra ietver anastomozi starp radiālās, plecu sirds vai augšstilba artēriju ar blakus esošu vēnu tipu "vēnas gala artērijas sānā". Ja blakus esošā vēna nav piemērota fistulas veidošanai, tiek izmantota asinsvadu protēze. Pacientiem ar vājām vēnām var lietot lielu sapēnas vēnu autologu potzaru.

Pacientiem un ārstiem jāuzmanās pret infekcijas pazīmēm, trombozi, pseidoanurysmām vai aneirisma pazīmēm, jo ​​asinsvadu piekļuves komplikācijas ir diezgan izplatītas, tās būtiski ierobežo hemodialīzes kvalitāti, palielina ilgstošu komplikāciju biežumu un mirstību. Šīs izmaiņas ietver sāpes, eritēmu, ādas bojājumus un impulsu trūkumu piekļuves zonā, hematomas piekļuves zonā un ilgstošas ​​asiņošanas no dislizējošās kanulu punkcijas vietas.

Fistulas caurlaidību var pārbaudīt ar ultraskaņas vai venozās spiediena mērījumiem. Trombozes, pseidoanurysmām vai aneirisma ārstēšanai var būt nepieciešama angioplastika, stenošana un atvērta operācija.

Hemodialīzes komplikācijas.

Komplikācijas ir uzskaitītas tabulā. 234-2. Hipotence ir biežāk sastopama, tai ir daudz iemeslu, tai skaitā strauja dehidratācija, osmotiskas pārmaiņas, etiķskābes sāļu klātbūtne dializātā, vasodilatācija augstās temperatūras dēļ un iepriekšējās slimības. Daudziem pacientiem ir arī krampji, nieze, slikta dūša un vemšana, galvassāpes un sāpes krūtīs un muguras lejasdaļā. Vairumā gadījumu komplikācijas notiek nezināmu iemeslu dēļ, bet daži var būt daļa no pirmās lietošanas sindroma vai dialīzes nelīdzsvarotības sindroma. Smagāki dialīzes nelīdzsvarotības gadījumi izpaužas kā dezorientācija, nervozitāte, neskaidra redze, apdullināšana un krampji, ko uzskata par smadzeņu edēmas cēloni. Amiloidoze attīstās pacientiem, kas gadiem ilgi ir bijusi hemodialīze, un to izpaužas kā karpālā kanāla sindroms, kaulu cistas, artrīts un dzemdes kakla spondiloartropātija.

Hemodialīzes prognoze.

Kopējā mirstība pacientiem ar hemodialīzi ir 25%, galvenokārt sirds un asinsvadu slimību, infekcijas un hemodialīzes atcelšanas dēļ. Kopējā 5 gadu ilga izdzīvošana hemodialīzes fāzē ir 35% un zemāka ar cukura diabētu un augstāka ar glomerulonefrītu. Āfrikas amerikāņiem ir lielāks izdzīvošanas līmenis visās vecuma grupās. Faktori, kas veicina mirstību, ietver blakusparādības, vecumu, nepietiekamu uzturu un vēlu dialīzi.

Hemodialīzes efekti

Nieres ir iesaistītas daudzu ķermeņa sistēmu darbībā. Nieru darbības traucējumi izraisa dažādu orgānu disfunkciju. Hemodialīze ir asiņu attīrīšanas metode ar mākslīgo nieru aparātu. To lieto, ja dabiski nav iespējams attīrīt asinis no toksiskām vielām.

Plazmas olbaltumvielas attīrīšanas laikā nemainās. Hemodialīze ārstē nieru mazspēju, kas būtiski paildzina pacienta dzīvi, uzlabojot tā kvalitāti. Diemžēl hemodialīzes ietekme izraisa dažādas invaliditātes.

Ārsts ordinē hemodialīzi ar nieru darbības atlikumu, lai veiktu 15% no tās funkcijām. Bieži pacients sūdzas par simptomiem:

• Pastāvīga slikta dūša, kas bieži beidzas ar vemšanu.
• Smags dažādu orgānu pietūkums.
• Vājums, kas izpaužas nogurumā.

Par procedūru

Hemodialīze sniedz būtisku palīdzību slimām nierēm: tiek kontrolēts asinsspiediens, elektrolītu līdzsvars ir normāls, un saglabājas normāls skābju-bāzes līdzsvars. Hemodialīze tiek nozīmēta, balstoties uz sekojošiem rādītājiem: pacienta veselības stāvokli, nieru darbību (saskaņā ar laboratorijas testu rezultātiem), simptomus, dzīves kvalitāti, pacienta gatavību veikt pastāvīgas procedūras.

Nieru mazspēju visbiežāk izraisa slimības: cukura diabēts, hipertensija, glomerurīnfrīts, asinsvadu iekaisums, polycystic nieru slimība. Tas ir svarīgi! Ir arī iespējami pēkšņas nieru darbības traucējumi, kas saistīti ar ievainojumiem, ķirurģiskām iejaukšanās darbībām, sirds mazspēju.

Katru gadu tiks uzlabots mākslīgā nieru aparāta dizains. Populārākie mākslīgā nieres modeļi ir medicīnas ierīces ar augstu asins dialīzes intensitāti, vienkāršas un drošas, mazas un ne tik dārgas.

Jaunāko iekšzemes modeļu principi paliek nemainīgi: 2 atsevišķas sekcijas ar 2 sūkņiem. Ierīcei ir ierīce reģionālai heparinizācijai. Šis modelis ir piemērots pacientu ar hronisku slimību ārstēšanai, jo ir iespējams samazināt dialīzes virsmu.

Komplikāciju cēloņi

Vairumā gadījumu hemodialīze ir sarežģīta ilgstošai lietošanai. Hemodialīzes ievainojamība ir asinsvadu pieeja. Tīrīšana ir iespējama, ja asins plūsmas ātrums ir lielāks par 300 ml / min. Ar vēnām asins plūsma virzās lēnāk, nekā nepieciešams.

Daudzkārt ir bīstami kateterizēt artērijas, tādēļ starp tuvu artēriju un vēnu atrodas fistula. Tos var arī savienot ar šunti. Fistula vai šunts tiek pierīpēts ar adatu, tādā veidā iegūtā asins plūsma ir pietiekama, lai tīrītu ar mākslīgo nieru aparātu.

Ja fistulu vai šuntu nav iespējams izveidot, katetru ievieto iekšējā jugurālajā vēnā. Šuntu un fistulu lietošana bieži izraisa trombozes un infekciju attīstību. Šādos gadījumos visbiežāk notiek hospitalizācija.

Hipotensija asins attīrīšanās laikā ar mākslīgo nieru notiek šādos gadījumos:

• Krējuma samazināšanās asinīs pārvietošanās rezultātā.
• Filtrēšanas rezultātā samazinās ūdens daudzums.
• Ja tiek lietoti antihipertensīvie līdzekļi.

Negatīvie efekti

Hemodialīze ir vienīgais veids, izņemot orgānu transplantāciju, kas ļauj pacientiem ar nieru mazspēju dzīvot. Tomēr metodei ir vairākas negatīvas sekas, hemodialīzes komplikācijas ietekmē pacienta dzīves kvalitāti. Šie negatīvie sekas ietver turpmāk aprakstītos nosacījumus.

Hipotensija

Tas rodas BCC samazināšanās dēļ, jo šķidrums ātri tiek izvadīts no asinīm, kas izraisa asinsspiediena pazemināšanos.

Hipertensija

Hipertensijas klātbūtnē pacientiem ar hemodialīzi ir komplikācijas:

• Bojāti kuģi, kas izraisa insultu.
• Sirds mazspēja.
• Redzes traucējumi.
• Samazināta nieru darbība.

Slikta dūša un vemšana

10% pacientu saskaras ar šo simptomu izpausmi, no kuriem lielākajai daļai asiņu plūsmas ātrums hemodialīzes sākumā jāsamazina par 1/3.

Sāpes galvas pusē

Sāpes ir saistītas ar asām asinsspiediena svārstībām. Biežāk tas liecina par traucētu osmotisko līdzsvaru.

Sirds ritma traucējumi

Sirdsdarbības ritma traucējumi ir saistīti ar smagām sāpēm krūtīs. Pēc asinsspiediena normalizēšanas, samazinot asins plūsmas ātrumu, tiek novērsti sāpīgi simptomi.

Niezoša āda

Simptoms izraisa fosfora-kalcija metabolisma mazināšanos intervālā starp hemodialīzi, parakstīto zāļu terapiju un D vitamīnu.

Anēmija

Tas norāda uz asinīs nepieciešamā sarkano asinsķermenīšu skaita samazināšanos, kas satur skābekli audos. Ar hemodialīzi, anēmija attīstās šādu iemeslu dēļ:

• Hormona trūkums, ko ražo nieres, lai stimulētu sarkano asins šūnu veidošanos.
• Kā rezultātā asiņošana, asins zudums dialīzes laikā.
• Dzelzs pieplūdes samazināšana sakarā ar uztura prasībām.

Slimības no skeleta

Pacientiem ar hronisku nieru slimību tiek samazināta kalcija, fosfora absorbcija un ķermenis saņem arī mazāk D vitamīna, kas izraisa spēcīgu kaulu trauslumu.

Perikardīts

Izraisa hemodialīzes neesamību, kad šķidrums uzkrājas sirds zonā, kas kavē sirdsdarbības kontrakcijas un samazina asins plūsmu.

Hiperkalēmija

Ja pacienta diēta satur augstu kālija līmeni, tas var izraisīt sirdsdarbības apstāšanos.

Perifēra neiropātija

To locekļu jutīgums, kas rodas cukura diabēta, B vitamīna deficīta rašanās dēļ₁₂.

Noplicināšana

Viena no sliktākajām izpausmēm ir izsīkšana. Lai gan daži ārsti to uzskata par hroniskas nieru mazspējas komplikāciju, hroniska hemodialīze darbojas kā provokatīvi manipulācijas, lai veicinātu katabolismu un aminoskābju zudumu. Lai papildinātu ķermeni ar proteīniem un kalorijām, pacienti saņem pastiprinātu uzturu.

Seko retas

Laika gaitā tiks uzlabotas hemodialīzes iekārtas. Asins attīrīšana ar mākslīgu nieru patoloģiju ir ļoti reti reģistrēta:

• Gaisa embolija.
• Asiņošana
• Hemolīze (sarkano asins šūnu iznīcināšana, kurā izdalās hemoglobīns).

Reti iezīmētas ķermeņa reakcijas uz materiālu, no kura tiek veidota membrāna: muguras sāpes, krūtis, bronhu spazmas. Heparīnu lieto, lai novērstu trombozi, kas var izraisīt kuņģa-zarnu trakta asiņošanu.

Kad neizdodas veikt komplikāciju novēršanas procedūru?

Hemodialīze tiek veikta ārkārtas situācijā, un nav citu iespēju. Tomēr ārsti pat šādos gadījumos aizliedz glābšanas procedūras, ja:

• Infekcija ir atrodama organismā.
• Garīgā patoloģija, epilepsija.
• Kad cieta insults.
• Ja ir tuberkulozes infekcija.
• Ar vēzi.
• Ar asins slimībām.

Katru gadu arvien vairāk cilvēku ar hronisku nieru bojājumu spēj saņemt ārstēšanu ar hemodialīzi. Un, ja ne tik sen, CKD bija teikums, tad pašlaik ir pacienti, kuriem hemodialīze notiek divus gadu desmitus un pat vairāk nekā 30 gadus.

Mākslīgie nieru mehānismi dod pacientiem iespēju ne vien dzīvot, bet arī pilnībā dzīvot. Hemodialīzes pacienti nodrošina augstu sportisko sniegumu, veic ievērojamu fizisko slodzi. Ārsti zina gadījumus, kad hemodialīzes pacienti nēsāja un dzemdēja veselīgus zīdaiņus.

Hemodialīzes komplikācijas

Hemodialīze ir asiņu attīrīšanas metode, selektīvi noņemot toksīnus caur mākslīgo puspermisku membrānu. To lieto pacientiem ar akūtu un hronisku nieru mazspēju.

Hemodialīzes "tēvs" tiek uzskatīts par Skotijas ķīmiķi Grahamu, kurš 1856. gadā aprakstīja izplatīšanās procesu, ko viņš sauc par "dialīzi". Saskaņā ar difūzijas ceļā, viņš saprot kustības ūdenī šķīstošās vielas ar zemu molekulmasu caur puscaurlaidīgu membrānu, no koncentrēta šķīduma (urīna), kas ir mazāk koncentrētā (destilētu ūdeni). Pirmoreiz cilvēkiem cilvēkiem hemodialīzes sesiju veica Georgs Hāss 1911. gadā Strasbūrā. Kā asiņu attīrīšanas filtri tika izmantotas koloidālās membrānas plānajās caurulēs. Kā asins retināšanas līdzeklis sākotnēji lietots hiruidīns (zāles, kas iegūtas no medicīniskās dēles zāļu asnu zāļu sekrēcijas) un pēc tam heparīna (ekstrakts no liellopu aknām). Haas dialīzes mašīna bija iespaidīga izmēra. Tas sastāvēja no astoņiem cilindriskiem traukiem, kas bija piepildīti ar dialīzes šķidrumu, iekšā kurā bija caurules, caur kurām plūda asinis.

Haas hemodialīzes mašīna.

No 1926. gada līdz 1928. gadam viņš veica aptuveni 20 hemodialīzes sesijas pacientiem ar akūtu nieru mazspēju. Katra hemodialīzes sesija ilga aptuveni 60 minūtes. Diemžēl visi pacienti īsā laikā nomira no intoksikācijas un saindēšanās ar asinīm.

1943. gadā V. Kolf pirmo reizi izmantoja celofāna membrānas kā filtrus. Pēc hemodialīzes seansiem miruši 15 pacienti ar akūtu nieru bojājumu. Un tikai divpadsmitais pacients izdzīvoja pēc divām dialīzes sesijām, nieru mazspēja tika izārstēta. Šīs ārstniecības metodes ir smagi kritizējušas zinātnieku aprindas. Un tikai J. Merril liesmas fotometrijas izgudrojums - metode asins ķīmiskā sastāva novērtēšanai ir ievērojami samazinājusi pacientu mirstību no ūdens traucējumiem un elektrolītu līdzsvara.

Pašlaik plaša hemodialīzes izplatīšanās medicīnā ir palīdzējusi glābt miljoniem pacientu ar akūtu un hronisku nieru mazspēju.

Indikācijas hemodialīzei

Hemodialīzes sesijas veikšana tiek parādīta šādos apstākļos.

• urēmiskais simptomi (ko izraisa uzkrāšanos kaitīgo vielu asinīs, kas netiek rādīti nieru slimība) intoksikācija: slikta dūša, bieža vemšana, vājums, neliels drudzis, nestabila spiediena.

• lieko šķidrumu, kas izpaužas kā ārstēšanai izturīgas tūskas forma, kā arī kālija, nātrija, hlora koncentrācijas palielināšanās vai samazināšanās.

• smaga nieru darbības traucējumi: glomerulārās filtrācijas ātrums ir mazāks par 10 ml / min (bērniem un pacientiem ar cukura diabētu, kas ir mazāki par 15 ml / min).

• dekompensēta acidoze - stāvoklis, kas saistīts ar skābuma līmeņa paaugstināšanos (pH), mazāks par 7.35.

• dzīvībai bīstama smadzeņu un plaušu pietūkums, kas saistīti ar ķermeņa intoksikāciju.

Kontrindikācijas hemodialīzei

Hroniskas hemodialīzes gadījumā atšķiras šādas kontrindikācijas:

• izteikti pazemināts asinsspiediens, kas saistīts ar ievērojamu asins zudumu vai lielu urīna daudzumu izdalīšanos, piemēram, sākotnējā periodā ar nefrotisku sindromu.

• asinsreces traucējumi ar lielu varbūtību attīstīties asiņainai asiņošanai

• sirds un asinsvadu slimības dekompensācijas stadijā, kurā hemodialīzes seanss var ievērojami sarežģīt pacienta stāvokli.

• aktīvais iekaisuma process, piemēram, iekšējo orgānu tuberkuloze, sepsis.

• vēzis ar metastāzēm

• pacienta garīgās slimības.

Ārkārtas situācijā akūtas hemodialīzes sesijā nav kontrindikāciju.

Hemodialīzes procedūra

Akūti hemodialīzes terapija ir indicēta kritiski slimiem pacientiem ar akūtu nieru mazspēju. Parasti to veic intensīvās terapijas nodaļā. Procedūru skaitu un biežumu nosaka pacienta stāvokļa smagums. Parasti šīs ir ikdienas sesijas. Labvēlīgos apstākļos ir iespējams atjaunot nieru darbību ar defektu vai pilnīgi vai, smagos gadījumos, hroniskas nieru mazspējas attīstībai.

Hroniska hemodialīze tiek veikta pacientiem ar hronisku nieru mazspēju beigu stadijā. Lai to īstenotu, nav nepieciešama hospitalizācija. Pacienti ceļo no mājām uz ambulatorajiem centriem vai dialīzes iekārtām slimnīcas bāzē. Pēc procedūras viņi atgriežas mājās, tas ir, viņu dzīves kvalitāte gandrīz nav samazināta.

Lai veiktu hemodialīzes procedūru, ir nepieciešams pieslēgt pacientu "mākslīgās nieres" ierīcei. Iepriekš pacients veido pastāvīgu vai pagaidu asinsvadu piekļuvi. Pagaidu asinsvadu pieejas, piemēram, lielu vēnu kateterizācija (subklāvija, jūgaļa, augšstilba vēnas) mūsdienu apstākļos ir piemērojamas tikai ārkārtas procedūrai.

Centrālais katetrs subklāvijas vēnā.

To ilgstoša lietošana ir aizliegta, jo to iespējamais uztūkums ar ilgstošu stāvokli un ar katetru saistīta sepse.

Pašlaik zelta standarts adekvātai asinsvadu pieejai ir arteriovenozo fistulu veidošanās. Parasti operācijas laikā rodas radiālās artērijas (apakšdelma fistulas) vai plecu sirds (plecu fistulas) un sapheno vēnu šuves. Tā rezultātā vēnā noplūst asinis no artērijas zem augsta spiediena. Vēna sieniņa sabiezē, tā gaisma kļūst plašāka, vēnas nesabojājas pie ātras asins paraugu ņemšanas.

Šo procesu sauc par artēriju vēnināšanu. Tas ļauj veikt elpošanas ceļu caur vēnu ar biezu adatu.

Pastāvīga asinsvadu pieeja ietver pastāvīga (pastāvīga) katetra izvietošanu un manevrēšanu. Pastāvīgie katetri tiek īpaši apstrādāti, lai novērstu infekcijas attīstību, un, ja tie tiek pareizi izmantoti, tie kalpo vairākus gadus. Apkārtējā artērija un vēna savienojums ir saistīts ar sintētisko protēzi. Pielāgotie pastāvīgie katetri un arteriovenozie šunti ir vēlami, ja nav iespējams veidot dabiskas arteriovenozās fistulas, piemēram, ar asinsvadu struktūru vai ļoti plānu uztveres artēriju.

Ierīce "mākslīgā niera" ir produkts neliela bloka veidā, kas piesātināts ar elektriskām un hidrauliskām sistēmām, kas nodrošina drošu un efektīvu asiņu attīrīšanas procesu no toksīniem.

Mūsdienu aparāts "mākslīgie nieres".

Modernās mobilās ierīces atšķiras ar vienkāršu ekspluatāciju un apkopi. Katrs "mākslīgais nieres" aparāts sastāv no vairākiem blokiem. Asinsrites agregāts satur sūkņus, kas ļauj asinīm plūst dialīzerā. Standarta hemodialīzes sesija notiek ar asins plūsmas ātrumu 250-350 ml / min. Dializāta blokā ļoti daudz ūdens un sāls koncentrāta tiek sajaukti noteiktā proporcijā, lai pagatavotu gatavo dializātu. Dializāta pareizai struktūrai ir būtiska nozīme, nodrošinot pacienta drošību dialīzes laikā. Ekstrakorpusā vienība ietver dialīzeru un asinsvadus. Dializators ir filtrs, kurā notiek asiņu attīrīšana no toksīniem un piesātināšana ar lietderīgām vielām.

Kapilārā dialīzera izskats.

Dialīzera galvenās īpašības ir aktīvais virsmas laukums, tīrīšanas spēja un dializētāja sterilizācijas metode tieši atkarīga no tā lieluma. Pašlaik priekšroka dodama dialīriem, kas sterilizēti ar gama starojumu vai karstu tvaiku. Saskaņā ar pašreizējām vadlīnijām dialīzeru atkārtota lietošana nav ieteicama. Kapilārie dialīzeri ar sintētisku polisulfonu, helikonu, poliamīzi un citām membrānām šobrīd tiek uzskatīti par drošākajiem un visefektīvākajiem.

Asins attīrīšanas kontroles un uzraudzības sistēma sastāv no dažādiem sensoriem, kuru galvenais uzdevums ir nodrošināt efektīvu asins attīrīšanas procesu un pacienta drošību.

Pašlaik ir ieteicams veikt hroniskas hemodialīzes sesijas 3 reizes nedēļā vismaz 4 stundas. Dialīzes laiks, asins plūsmas ātrums un dialīzera tips tiek aprēķināti, ņemot vērā pacienta svaru, vecumu un atlikušo nieru darbību.

Ar ambulances komandu, speciālu transportu vai patstāvīgi pacients nonāk hemodialīzes vietā. Slēdzamajā istabā atstāj ārējo apģērbu, mainās tīrā mainīgā drēbā un kurpēs, paaugstinās dialīzes telpā. Pirms katras procedūras medicīniskais personāls sver pacientu (lai novērtētu šķidruma pieaugumu interdialīzes periodā), novērtē asinsspiedienu, sirdsdarbības ātrumu, novērtē dažas citas fiziskās īpašības. Kad pacients ir stabilā stāvoklī, ārsts pieņem lēmumu par hemodialīzes procedūras sākumu.

Veikt hemodialīzes sesiju dialīzes telpā.

Lai izveidotu savienojumu ar "mākslīgo nieru" aparātu, fistulas, protēzes vai katetru klātbūtnē tiek veikta vēnas punkcija, asinsvadu savienošana ar katetru. Pildot autoceļus ar asinīm, tiek ievadīts heparīns, lai novērstu asins recekļu veidošanos. Hemodialīzes laikā medicīnas personāls novērtē pacienta stāvokli (asinsspiedienu, sirdsdarbības ātrumu, ķermeņa temperatūru) un, ja nepieciešams, koriģē ārstēšanas programmu.

Pēc sesijas pabeigšanas pacients tiek nosvērts (lai novērtētu šķidruma uzņemšanas daudzumu un noteiktu "sausu" svaru, tas ir, svaru bez liekā šķidruma), saņem ārsta ieteikumu par interdialīzes laiku un dodas mājās.

Reizi mēnesī pacients ņem analīzēm asiņu, kas ļauj novērtēt asins attīrīšanas pakāpi un vajadzības gadījumā koriģēt hemodialīzes programmu. Arī asins analīzes laikā tiek noteikta hemoglobīna koncentrācija, eritrocīti, hematokrīts, dzelzs vielmaiņa organismā, lai noteiktu turpmākas anēmijas ārstēšanas taktikas, kā arī kalcija, fosfora, parathormona un D vitamīna metabolītu līmeni fosfora-kalcija metabolisma korekcijai. B hepatīta B, C, HIV un bāla treponema pacientu asinīs tiek noteikts reizi 6 mēnešos. Visi pacienti, kuri saņem hemodialīzes terapiju, ir jāvakcinē pret B un C vīrusu vīrusiem. Vajadzības gadījumā ir iespējama arī cita laboratoriska un instrumentāla analīze, kā arī ekspertu konsultācijas.

Iespējamās hemodialīzes komplikācijas

Neskatoties uz šķietamo vienkāršību, katra hemodialīzes sesija ir nopietna procedūra, kas var viegli izraisīt nopietnas komplikācijas.

• Asinsspiediena pazemināšanās ir viena no visbiežāk sastopamajām hemodialīzes sesijas komplikācijām. Predisposing factors ir vecums un vienlaikus sirds un asinsvadu sistēmas slimības. Parasti asinsspiediena pazemināšana ir saistīta ar lielu šķidruma daudzumu vai ātrumu dialīzes laikā. Apstrāde tiek veikta, samazinot ieplūdes parametrus un atjaunojot šķidruma deficītu.

• Paaugstināts asinsspiediens ir arī nopietna komplikācija, kas bez ārstēšanas var izraisīt sirdslēkmi vai insultu. Hipertensijas ārstēšanā prioritāte ir atbilstoša šķidruma uzņemšana un hipertensīvu zāļu lietošana.

• Muskuļu krampji parasti tiek saistīti ar pārmērīgu šķidruma uzņemšanu. Ārstēšana ir apturēt šķidruma un injekciju šķīdumu hipertonisku savākšanu attiecībā uz asins plazmu.

• slikta dūša un vemšana, kas saistīta ar asinsspiediena pazemināšanos, kā arī kuņģa zarnu trakta orgānu disfunkciju. Ārstēšanas mērķis ir paaugstināt asinsspiedienu, ieviešot antiemētiskus līdzekļus, ārstējot ar kuņģa un zarnu trakta slimībām.

• bieži dialīzes izraisītas galvassāpes ir saistītas ar augstu vai zemu spiedienu. Ārstēšana ir koriģēt asinsspiedienu un ievadīt pretsāpju līdzekļus.

• Drudzis parasti tiek saistīts ar infekciju vai bioloģisko saderību. Ja ir aizdomas par infekcijas slimību, ir norādītas antibakteriālas zāles.

• Bioloģiskās saderības reakcija ir cilvēka ķermeņa reakcija uz asins kontaktu ar mākslīgās nieres mašīnā esošajām sastāvdaļām. Izpaužas kā alerģiska reakcija pēc anafilaktiskā šoka veida vai pirogēna reakcija, ko papildina temperatūras paaugstināšanās, asins leikocītu skaita samazināšanās, muguras sāpes. Anafilaktiskajam šokam raksturīga izteikta spiediena pazemināšanās, apgrūtināta elpošana un nepieciešama tūlītēja dialīzes pārtraukšana un ārkārtas palīdzība. Pirogēnas reakcijas gadījumā indicēta dialīzes turpināšana ar simptomātisku ārstēšanu. Pēc tam ieteicams identificēt materiālu, uz kuru pacientam ir reakcija, un aizstāt to ar drošāku kolēģi.

• Pacienti ar tādām smagām komplikācijām kā nesabalansētais sindroms, aritmija, smadzeņu un plaušu pietūkums ir intensīvās terapijas nodaļā speciālistu uzraudzībā.

Pacientu dzīves ilgums hemodialīzes laikā ir vidēji 10-15 gadi, ievērojot ūdens dzeršanas režīmu, atbilstošu asinsvadu piekļuvi un pareizu ārstēšanas taktiku.

Ārsts-terapeits, nefrologs Sirotkina EV

Nieru hemodialīze

Hemodialīze ir asins attīrīšanas process, izmantojot īpašu aparatūru, tā saukto "mākslīgo nieru". Kopumā tā ir selektīvi daļēji caurlaidīga membrāna. Ierīces konstrukcija var būt atšķirīga, taču darbības princips paliek nemainīgs: vielu izvadīšana no asinīm ar difūzijas un konvekcijas palīdzību.

• Šādi tiek veikta difūzija: no vienas puses, puspermaināmā membrāna izrādās pacienta asinis, no otras puses - dialīzes šķīdums. Atkarībā no membrānas īpašībām vielas ar specifisku molekulmasu - no metāla joniem līdz lielām proteīnu molekulām - var izdalīties no asinīm šķīdumā.

• Tomēr difūzijas metode nevar noņemt asinis no hidrofobām bīstamām vielām. Lai to izdarītu, izmantojiet konvekciju. Tā tiek veikta caur to pašu membrānu, jo atšķiras spiediens starp pacienta asinīm un dializātu.
• Ultrafiltrācija tiek veikta asinsrites spiediena dēļ uz membrānas, ko rada veltņa sūknis. Mūsdienu ierīcēs šo procesu kontrolē dators. Šī procedūra ļauj noņemt lieko šķidrumu.

Hemodialīze ļauj noņemt šādu vielu asinis:

• urīnviela - olbaltumvielu sadalīšanās produkts;
• kreatinīns - enerģijas vielmaiņas produkts;
• indīgas vielas, piemēram, stroncijs, arsēns, sēņu indes;
• dažādas zāles: barbiturāti, trankvilizatori, joda un broma savienojumi, salicilāti utt.;
• metila un etilspirta - tādēļ hemodialīze ir paredzēta akūtām saindēšanās gadījumiem;
• liekie elektrolīti - nātrijs, kālijs, kalcijs;
• lieko ūdeni.

Videoklipā, hemodialīzes procedūras būtība:

Indikācijas

Hemodialīze tiek nozīmēta patoloģiskos apstākļos, ja nav citu ceļu asiņu attīrīšanai no indēm.

Tie ietver:

• akūta nieru mazspēja - ar veiksmīgu konservatīvu ārstēšanu, jums var būt nepieciešama vienota procedūra, lai noņemtu uzkrāto toksīnu. Ja pacienta stāvoklis neuzlabojas, hemodialīze tiek veikta katru dienu, līdz pacients kļūst labāks;
• hroniska nepietiekamība - saglabājot funkcionalitāti par 10-15%, hemodialīze tiek veikta 3 reizes nedēļā. 25% - 2 nedēļā. Režīms tiek pielāgots atkarībā no pacienta stāvokļa;
• pielonefrīts, akūts glomerulonefrīts;
• hiperhidratācija, dzīvībai bīstama - plaušu tūska, smadzeņu pietūkums. Šeit hemodialīze tiek kombinēta ar konservatīvu terapiju. Ar dzīves draudiem pirmās 3 sesijas tiek veiktas katru dienu 2 stundas. Tad hemodialīze tiek veikta 3 reizes nedēļā 4 stundas, mēģinot noņemt mazāku šķidrumu par 500 ml nekā pirmajās 3 dienās;
• ja saindēšanās ar indīgajām vielām iespējami drīz notiek, vai nu 1 procedūra, kas ilgst 12-16 stundas vai 3 līdz 3-4 stundas;
• narkotiku saindēšanās - parasti ir pietiekami viena tīrīšana. Dažos gadījumos parazipāma saindēšanās, piemēram, parastā dialīzes šķīduma vietā, tiek izmantota eļļas emulsija;
• saindēšanās ar metilu vai etilspirmu - viena procedūra tiek veikta 12-14 stundas. Pirmajā gadījumā metanola līmenis asinīs ir 0,5 g / l;
• dzīvībai bīstamas elektrolītu anomālijas asinīs - 2-3 sesijas nedēļā 5-6 stundas;
• narkotiku saindēšanās gadījumā pietiek ar 3 secīgām procedūrām vienā dienā. Ja nieru mazspēja ir attīstījusies, nākotnē tiek nozīmēta atbilstoša ārstēšana.

Šīs slimības un saindēšanās pati par sevi nenorāda uz hemodialīzes nepieciešamību, ir arī citas tīrīšanas metodes.

Šīs metodes indikācijas ir dati par asinīm un urīnu:

• oligoanurija - dienas urīna tilpums nepārsniedz 500 ml;
• plazmas urīnviela sasniedz 35 mmol / l;
• keratinīna līmenis asinīs sasniedz 1 mmol / l vai lielāks;
• kālija saturs asinīs ir lielāks par 6 mmol / l;
• bikarbonātu saturs -20 mmol / l;
• nieres pilda savas funkcijas ne vairāk kā 10-15% - filtrē mazāk par 200 ml asiņu minūtē.

Kontrindikācijas

Hemodialīzi aizliegts lietot noteiktās slimībās un apstākļos. Ir absolūti un relatīvi ierobežojumi.

Absolūtais ir:

• leikēmija;
• vēzis;
• anēmija;
• smagas garīgas slimības, piemēram, epilepsija, šizofrēnija, akūta psihoze;
• smagas CNS traucējumu formas;
• 2 vai vairāk patoloģiju klātbūtne: aknu ciroze, aterosklerozi, sirds mazspēja;
• vecums virs 80 gadiem;
• diabēts, ja pacients ir vecāks par 70 gadiem;
• alkoholisms un narkomānija - šādu pacientu sociālās rehabilitācijas neesamības gadījumā nav iespējams panākt pozitīvu efektu.

Relatīvie ierobežojumi ietver:

• aktīva tuberkuloze;
• briesmām, kas saistītas ar masveida asiņošanu - piemēram, peptisku čūlu.

Hemodialīze nieru slimībām ir iespējama ne tikai klīnikā, bet pat mājās. Bet, patiesībā, šī prakse ir izplatīta galvenokārt ārzemēs. Krievijā pacienti var nākt no citas zonas, lai veiktu asiņu attīrīšanu, tāpēc metožu klasifikācija ir diezgan patvaļīga.

Mājas hemodialīze:

• Pastāv īpašas pārnēsājamas ierīces, kas paredzētas "mājas" lietošanai. Modernākās no tām valkā jostu un sver no 4 līdz 7 kg. Hemodialīze tiek veikta katru dienu vai nakti, procedūras ilgums ir 2-4 stundas. Eiropas valstīs un Amerikas Savienotajās Valstīs šo iespēju uzskata par diezgan efektīvu alternatīvu ambulatorai ārstēšanai un ir ļoti izplatīta;
• Šīs metodes priekšrocības ir drošība, jo ierīci lieto tikai viena persona, vienkārša apstrāde, ērtība, jo tīrīšana notiek pienācīgā laikā un nav jāgaida rindā;
• lēmuma trūkumi ietver hemodialīzes izmaksas - apmēram 15-20 tūkstošus dolāru, medicīnas darbinieku apmācības un uzraudzības nepieciešamību pirmo reizi.

Uz mājas hemodialīzes video:

• īpašos ambulatorajos centros veic hemodialīzi hroniskas vai akūtas nieru mazspējas gadījumā. Parasti procedūras tiek veiktas pēc kārtas, parasti 3 nedēļas 4 stundas. Izmanto šim aparātam daudz specializētāk;
• Metodes galvenā priekšrocība ir ārsta novērošana, spēja kontrolēt rezultātu, testu nodošana un spēja pielāgot ārstēšanu. Ierīce nodrošina apgrozības ātruma noteikšanu, tilpuma, spiediena, hemoglobīna un hematokrīta kontroli;
• mīnus ir nepieciešamība nogaidīt rindā un nokļūt ambulatorajā centrā.

Hemodialīze stacionārā ārstēšanā:

• slimnīcās ir diennakts darba nodaļas, kas aprīkotas ar nepieciešamo aprīkojumu. Procedūra neatšķiras no ambulatorās;
• plus - pastāvīga ārsta uzraudzība;
• mīnus - vajadzība būt slimnīcā. Turklāt ir pat mazs, bet iespējams saslimt ar hepatītu B.

Izmantojiet citu klasifikācijas procedūru, kas saistīta ar pašas ierīces funkcionalitāti.

• Regulāra hemodialīze ietver asins pieplūdi caur celulozes membrānu ar platību līdz 12,5 kvadrātmetriem. Materiālam ir zema caurlaidība, tāpēc caur filtru šķērso nelielas molekulas. Ātrums ir zems - 200-300 ml / min, modrība - 4-5 stundas.
• Augsti efektīvs - membrāna ir modernāks materiāls ar platību līdz 2,2 kvadrātmetriem. m, kas ļauj palielināt asins plūsmas ātrumu līdz 350-500 ml / mi. Tajā pašā laikā dializāts iet caur membrānu ar ātrumu 600-800 mg / min. Procedūra šajā gadījumā ilgst 3-4 stundas, un tīrīšanas rezultāts ir labāks.
• Augsta precizitāte hemodialīze - tā pamatā ir augsta caurlaidība membrāna, kas pārraida lielas organiskās molekulas. Tādējādi kļuva iespējams palielināt sarakstu ar toksiskām vielām, kuras nepieciešams noņemt no asinīm. Tomēr no dializāta asinīs nokļūst vairāk vielu, tādēļ jāpārbauda šķīduma kvalitāte.

Tomēr šie dati būtu jāuzskata par ļoti aptuveniem, jo ​​Krievijas Federācijā šāda veida pierādījumi nav veikti, un informācija iegūta tikai par reģistrētiem pacientiem. Šajā ziņā arvien lielāka nozīme ir ambulatoro un stacionāro departamentu pieaugumam ar "mākslīgo nieru" aparātu - vai programmas hemodialīzi.

Veicot procedūru

Asiņu attīrīšana ārpus nierēm prasa trīs galvenos apstākļus.

• Asins nesadalīšana - šī problēma tiek atrisināta, ievadot īpašu drošu preparātu - heparīnu. Tas novērš asins recekļu veidošanos.
• Pieeja - ārsta norādītais tīrīšanas režīms. Tas var būt ikdienas procedūra, kas ilgst 2-3 stundas vai 2 sesijas nedēļā, kas ilgst 6 stundas. Visbiežāk hemodialīze tiek veikta trīs reizes nedēļā. Ar šādu intensitāti, piekļuvei vēnām un artērijām ir jābūt vienkāršai un pastāvīgai. Nodrošiniet to 3 veidos:
  • fistula - artēriju un vēnu savieno tieši ar traukiem, parasti uz apakšdelma: plecu sirds un vēdera elkoņa saliekumā. Fistula nobriest no 3 līdz 6 mēnešiem, pēc tam tajā ievieto dialīzes adatas;
  • transplants ir sintētiska caurule, kas dara to pašu. Šo ierīci parasti lieto agrīnā stadijā un ar salīdzinoši īsu ārstēšanas ilgumu. Jūs varat izmantot transplantātu 2-6 nedēļu laikā. Kuģu stāvoklis nemainās, tomēr pati metode ir pilns ar sarežģījumiem;
  • Kateteris ir pagaidu risinājums, ko lieto steidzamai iejaukšanās procesā.
• Trešais nosacījums ir pati mākslīgā nieres ierīce. Laika gaitā tā dizains mazliet mainījās, lai gan ierīce kļuva daudz kompakta, bet sāka izmantot dažādas membrānas. Tā ir membrānas būtība, kas padara hemodialīzi pēc iespējas efektīvāku.

Foto rāda hemodialīzes principu

"Mākslīgās nieres" struktūra

Hemodialīze sastāv no 3 galvenajiem darba moduļiem:

• Asins apstrādes bloks ietver:
  • asins sūknēšanas pumpis;
  • spiediena sensori - artērijas un vēnu;
  • ierīce, kas novērš burbuļu parādīšanos;
  • heparīna barošanas sūknis - zāles, kas neļauj sarecēt.
• Dialīzes šķidruma bloks ietver:
  • gaisa noņemšanas sistēma;
  • sistēma, kas kontrolē šķīduma temperatūru;
  • sajaukšanas sistēma;
  • sensors uzrauga asins noplūdi dialīzerā;
  • filtrācijas kontroles sistēma.
• Trešais bloks ir faktiskais filtrs ar hemodialīzes membrānu.

Darbības princips ir vienkāršs: asinis baro no vēnas uz "mākslīgo nieri" - ierīce tiek savienota ar dialīzes adatu fistulī. Hedialīzes rūpnīcā tiek uzstādīta pusizturīga membrāna, membrānas vienā pusē cirkulē asinis un no otras - dialīzes šķīdums. Abi šķidrumi tiek sūknēti ar sūkņiem ar noteiktu ātrumu - ne vairāk kā 450 ml / min attiecībā uz asinīm un apmēram 500 ml / vīns dialīzes šķidrumam. Toksiskas vielas un metāla joni, parasti nātrijs, tiek izvadīti no asinīm caur membrānu. Dialīzes šķīduma sastāvam jābūt pēc iespējas tuvāk plazmai, lai, koriģējot kālija un nātrija līmeni, ir iespējams izlabot jonu daudzumu asinīs.

Procedūras efektivitātes sensors parasti ir urīnvielas līmenis asinīs pēc tīrīšanas. Ja hemodialīze tiek veikta 3 reizes nedēļā, tad urīnvielas līmenim jāsamazina par vismaz 65%, bet 2 - ne mazāk kā par 90%.

Ierīču veidi

No funkcionālā viedokļa hemodializatori galvenokārt atšķiras no membrānas rakstura un apgabala. Protams, dialīzeru vienību tehniskās īpašības ir arī aktuālas: mūsdienu ierīcēs dialīzes šķīdumu sagatavo pati mašīna ar precizitāti attiecībā uz veiktspēju. Turklāt kontroles iekārta šādā iekārtā ir daudz perfektāka un ļauj ne tikai kontrolēt spiediena vai hemoglobīna līmeņa izmaiņas, bet arī pielāgot dialīzera sastāvu.

Tas galvenokārt attiecas uz stacionārām lielgabarīta iekārtām, ko izmanto klīnikās un ambulatorajos centros. Atzītākie līderi šajā jomā ir Zviedrijas un Vācijas bīstamības aparāti: "Watcher-1550", "NIPRO SURDIAL", "Dialog Advanced" un "Dialog +" no B / Braun, GAMBRA. Portatīvie, īpaši izstrādāti jostas apģērbam, iespējas ir ļoti ierobežotas.

Pēc membrānas būtības ir divi veidi:

• Plate - filtrs ir plākšņu sērija, kas izvietotas paralēli viena otrai un pārklāti ar membrānu. Dializāts cirkulē starp plāksnēm, asins mazgā membrānu ārā. Ar šo struktūru ir viegli kontrolēt filtrācijas līmeni, jo ir nepieciešama mazāka heparīna deva, jo rezistence pret asins plūsmu ir maza. Bez tam, neliels daudzums asiņu ir nepieciešams, lai aizpildītu izsmidzinātāju, kas ietaupa pacientu no saistītajām komplikācijām.
• Kapilārs - dobu šķiedru komplekts, no kuriem katrs ir 10 tūkstošu plānu kapilāru saite ar diametru 0,3 mm. Asins pieplūst kapilāriem, un dialīzeris cirkulē ap šķiedrām. Procedūru sākumā bērniem un pieaugušajiem tiek noteikta labdabīgāka metode: asinis un dialīzera plūsma vienā virzienā, tādējādi samazinot asins piegādes ātrumu. Lai iegūtu visātrāko attīrīšanu, asinis un dialīzeris tiek nosūtīti pretējā virzienā.

Diēta

Hemodialīzes rezultāti lielā mērā ir atkarīgi no uztura. Šajā gadījumā ierobežojumu neievērošana noliedz visus ārstu centienus burtiskā vārda izpratnē. Diētas tiek noteiktas atsevišķi, jo ir svarīgi ņemt vērā nefrologa ieteikumus. Un endokrinologs un kardiologs. Parasti pārtikas produkti atbilst 7.a un 7.b tabulā norādītajām uztura tabulām.

Hemodialīzes diētu principi ir:

• Ierobežojums sāls lietošanai - 2 g dienā;
• kāliju saturošu pārtikas produktu samazināšana - žāvēti augļi, šokolāde, rieksti, banāni, kartupeļi utt.;
• dzīvnieku olbaltumvielu patēriņa samazināšanās un pāreja uz dārzeņiem. Piena produkti - kefīrs, biezpiens;
• no uztura izslēgti produkti, kuru rezultātā šķidrums tiek noturēts: sīpoli, kūpināta gaļa, alkohols, kafija, kakao utt.;
• ir nepieciešams kontrolēt kalcija un fosfora līmeni;
• saldumi ir pieļaujami mērenībā, ja diagnoze nav sarežģīta ar cukura diabētu;
• Sarežģītākais faktors, kā pierāda prakse, ir šķidruma ierobežojums. To piešķir atsevišķi, jo tas ir atkarīgs no šķidruma aizturi un tā daudzuma. Turklāt dzeršanas režīmā ir iekļauts ne tikai patērētais šķidrums, bet šķidrums, kas iegūts no cietās pārtikas - tie paši dārzeņi vai zivis.

Ir nepieciešams kontrolēt ķermeņa svaru: komplektā 2-2,5 kg periodā starp hemodialīzes kursiem ir novērota nelīdzsvarotība un kaloriju pārpalikums.

Ir atļauti zemu kālija pārtikas produkti: āboli, tomāti, bietes, melones, gurķi utt. Dārzeņi ir vēlams vārīties un sasmalcināt. Gaļu un zivis patērē ar zemu tauku saturu. Ēdināšanas metode: mērcēšana, vārīšana, tvaicēšana - labākais gatavošanas veids.

Uzturs frakcionēts - līdz 6 reizēm dienā.

Sarežģījumi

Asins attīrīšanas procedūra nav tik droša un vienkārša kā mēs vēlētos. Asins piepūšana, pagaidu trūkums, kas ķermenī jūt tīrīšanas laikā, diezgan strauja sastāvu maiņa, lai arī labāk - tas viss negatīvi ietekmē cilvēkus. Tāpēc ir vemšana, slikta dūša, reibonis un krampji.

Tomēr hemodialīze var izraisīt arī nopietnākas komplikācijas. Fakts ir tāds, ka hemodialīzes laikā nieres funkcija tiek veikta ar mākslīgu aparātu. Bet pēdējais veic tikai filtrēšanu, un visas citas ķermeņa funkcijas netiek veiktas.

Šāda nieru "bezdarbība" var izraisīt šādas komplikācijas:

• arteriālā hipertensija izraisa pagaidu asins trūkumu. Un nieru patoloģija ir tiešs "iemesls" asinsspiediena paaugstināšanā;
• anēmija - pamatā ir eritropoetīna trūkums, ko ražo veselas nieres;
• CNS bojājums - vai perifēra neiropātija, ekstremitāšu jutīgums un nejutīgums;
• kaulu audu distrofiskas slimības - sakarā ar neiespējamību absorbēt kalciju un fosforu, jo tie nav pārvērsti vēlamajā savienojumā;
• perikardīts - sirds membrānas iekaisums, kas saistīts ar šķidruma uzkrāšanos sirds rajonā;
• kālija līmeņa paaugstināšanās asinīs - kā likums, ir neatbilstības rezultāts diētai hemodialīzes fona apstākļos;
• dialīzes sindroms - epilepsijas lēkmes, ko izraisa osmotiskais asinsspiediens.

Perikardīts kā komplikācija pēc hemodialīzes

Ārstējot nieru mazspēju, parasti tiek noteikts 3 ārstēšanas paņēmieni nedēļā. Pēc stāvokļa uzlabošanas - nieru darbība tiek veikta vismaz 10%, procedūru skaits tiek samazināts līdz 1 nedēļā. Ja pacients veic hemodialīzi mājās, procedūru skaits parasti ir lielāks, bet tas viss ir atkarīgs no ārstēšanas efektivitātes.

Ļoti bieži šāda pacienta nāves cēlonis nav nieru mazspēja, bet komplikāciju attīstība, un visbiežāk tās izraisa iekārtas darbības traucējumi, asins recekļa parādīšanās vai sliktas kvalitātes dializāts.

Ne mazāk cēlonis ir finansiālās spējas trūkums. Vidēji hemodialīzes procedūra maksā 6-8 tūkstošus rubļu, tāpēc daudzi pacienti samazina vajadzīgo procedūru skaitu vai pat atsakās no tiem.

Hemodialīze nav panaceja. Šī procedūra var glābt dzīvības akūtu saindēšanos gadījumā un ietaupīt no pašaizsardzības gadījumos, kad īslaicīgi nieru darbība tiek pārtraukta. Tomēr hroniskas nieru mazspējas gadījumā hemodialīze, kā arī tādi faktori kā uzturs vai mehānisms, ir atbalstošs līdzeklis un cik daudz pacientu dzīvo mākslīgās nierēs, atkarīgs no katra atsevišķa gadījuma.

Kas ir hemodialīze?

Hemodialīze - asiņu ārējs asins šķidrums. Ierīce "mākslīgā nieru" filtrē asiņu caur īpašu membrānu, attīra to no organisma ūdens un toksiskiem atkritumiem. Tas darbojas nieru vietā, kad tās nespēj veikt savas funkcijas.

Hemodialīzes mērķis ir attīrīt kaitīgo vielu asinis:

• urīnviela ir olbaltumvielu sadalīšanās organisms;
• kreatinīns - enerģijas metabolisma gala produkts muskuļos;
• indes - arsēns, stroncijs, indes smarža;
• zāles - salicilāti, barbiturāti, hipnotizētāji, borskābes atvasinājumi, broma un joda savienojumi, sulfonamīdi;
• alkohols - metilgrupa un etils;
• elektrolīti - nātrijs, kālijs, kalcijs;
• lieko ūdeni.

Ierīce "mākslīgā niera" sastāv no šādām funkcionālajām daļām:

1. Asins apstrādes sistēma:
   • asins sūknēšanas pumpis;
   • sūknis heparīna barošanai;
   • ierīce gaisa burbuļu noņemšanai;
   • asins un venozās spiediena sensori.
2. Sistēma dialīzes šķīduma (dialīzes) pagatavošanai:
   • gaisa noņemšanas sistēma;
   • ūdens un koncentrāta sajaukšanas sistēma;
   • dializāta temperatūras kontroles sistēma;
   • detektors, kas kontrolē asiņu noplūdi šķīdumā;
   • filtrācijas kontroles sistēma.
3. Dialīre (filtru) ar celulozes vai sintētikas hemodialīzes membrānu.

Hemodialīzes ierīces darbības princips.

Asinis no vēnas tiek ievadīts "mākslīgās nierēs". Tas ir aprīkots ar filtru, kas izgatavots no sintētiskas vai celulozes puslampa membrānas ar nelielām porām. Asinis plūst membrānas vienā pusē, bet otrā - dializāts. Tās funkcija ir "izvilkt" kaitīgas molekulas un lieko ūdeni no asinīm. Dializāta sastāvs katram pacientam tiek izvēlēts atsevišķi. Mūsdienu ierīces sagatavo to neatkarīgi saskaņā ar noteiktiem parametriem, no attīrīta ūdens un koncentrāta. "Mākslīgie nieres" veic šādas funkcijas:

• Maiņas produktu noņemšana. Persona ar nieru mazspēju: urīnviela, toksīni, vielmaiņas produkti, proteīni ir ļoti dažādu vielu koncentrācija. Tiem nav dialīzes šķīduma. Saskaņā ar difūzijas likumiem šīs vielas no šķidruma ar augstu koncentrāciju caur porām membrānā iekļūst šķidrumā ar mazāku koncentrāciju. Tādā veidā asinis tiek attīrīti.
• Elektrolītu normalizēšana. Lai nelietotu no asinīm dzīvībai nepieciešamos elementus, dializējamais šķīdums satur nātrija, kālija, kalcija, magnija un hlora jonus tādā pašā koncentrācijā kā veselas personas asins plazmas. Tādēļ liekie elektrolīti saskaņā ar difūzijas likumiem iet caur dializātu un nepieciešamais daudzums paliek asinīs.
• Saglabāt skābju-bāzes līdzsvaru. Lai uzturētu normālu skābju-bāzes līdzsvaru šķīdumā, ir buferšķīdums - nātrija bikarbonāts. Bikarbonāts iekļūst plazmā no šķīduma un pēc tam sarkano asins šūnu, nodrošinot asinis ar bāzēm. Tādējādi asins pH palielinās un normalizējas.
• Noņemiet lieko ūdeni, ultrafiltrējot. Pateicoties sūkņa darbībai, asins plūst caur filtru zem spiediena. Kolbā ar dialīzes šķīdumu spiediens ir zems. Sakarā ar spiediena starpību šķidruma pārpalikums nonāk dializātā. Tas palīdz novērst plaušu, locītavu, smadzeņu pietūkumu, noņemt šķidrumu, kas uzkrājas ap sirdi.
• Asins recekļu profilakse. Heparīns, kas novērš asins recēšanu, palīdz novērst asins recekļu veidošanos. To pakāpeniski pievieno asinīm, izmantojot īpašu sūkni.
• Gaisa embolijas novēršana. Tvertnē ir ievietota "gaisa filtri", kas atgriež asinis uz vēnu, kur tiek radīts negatīvs spiediens 500-600 mm Hg. Šīs ierīces uzdevums ir noķert gaisa burbuļus un putas un novērst to nonākšanu asinsritē.

Hemodialīzes efektivitātes kontrole. Indikators, ka hemodialīze bijusi veiksmīga, ir procentuālais daudzums, pēc kura pēc sesijas urīnvielas līmenis samazinājās. Ja procedūru veic 3 reizes nedēļā, tad attīrīšanas procentam jābūt vismaz 65%. Ja hemodialīze tiek veikta 2 reizes nedēļā, urīnviela pēc hemodialīzes jāsamazina par 90%.

Hemodialīzes veidi

Hemodialīzes veidi, atkarībā no vietas

1. Hemodialīze mājās.

Šim nolūkam tiek izmantotas speciāli izstrādātas portatīvās ierīces Aksys SIA PHD sistēmas un Nxstage Medical Portable System One. Pēc mācību kursa ar viņu palīdzību, jūs varat veikt asins attīrīšanu mājās. Procedūra tiek veikta katru dienu (nakts laikā) 2-4 stundas. Šīs ierīces ir diezgan izplatītas ASV un Rietumeiropā un tiek uzskatītas par labu nieru transplantācijas alternatīvu. Tātad Apvienotajā Karalistē vairāk nekā 60% dialīzes pacientu izmanto mājas mākslīgās "mākslīgās nieres".

Priekšrocības: metode ir droša un viegli lietojama, nav jāgaida, kamēr jūsu kārta, ļauj vadīt aktīvo dzīvesveidu, asins attīrīšanas grafiks atbilst ķermeņa vajadzībām, nav bīstams iegūt hepatītu B.

Trūkumi: iekārtas augstās izmaksas ir 15-20 tūkstoši dolāru, nepieciešamība veikt kursu, vispirms ir nepieciešama medicīnas darbinieka palīdzība.

Hemodialīze ambulatorā stāvoklī.

Ambulatoriski hemodialīzes centri ekstrarenālo asiņu klīrensu veic pacientiem ar akūtu nieru mazspēju un beigu stadijas hronisku nieru mazspēju, kad nieres nav iespējams atjaunot. Pacienti tiek pasniegti pēc kārtas. Vairumā gadījumu procedūra tiek veikta 3 reizes nedēļā 4 stundas. Šim nolūkam tiek izmantotas Zviedrijas koncerna "Gambro" AK-95 ierīces, B / Braun "Dialog Advanced" un "Dialog +", GAMBRA INNOVA firmas.

Priekšrocības: procedūru veic kvalificēti speciālisti, centrā tiek novērota sterilitāte, pastāvīga ārstu kontrole pār testu rezultātiem (kreatīns, urīnviela, hemoglobīns) ļauj savlaicīgi ārstēt ārstēšanu. Ja iespējams, pacienti tiek nogādāti dialīzei, un pēc procedūras viņi tiek nogādāti mājās ar īpašu transportu vai ar ātrās palīdzības palīdzību.

Trūkumi: nepieciešamība pagaidīt savu kārtu un apmeklēt dialīzes centru 3 reizes nedēļā, ir iespējams inficēties ar hepatītu B un C.

Hemodialīze stacionārā stāvoklī.

Slimnīcās ir departamenti, kas aprīkoti ar "mākslīgās nieres" ierīcēm. Tos lieto, lai ārstētu saindēšanos un akūtu nieru mazspēju. Šeit pacienti var palikt visu diennakti vai dienas slimnīcā.

Tehniski hemodialīzes procedūra slimnīcā nav daudz atšķirīga no asiņu attīrīšanas hemodialīzes centros. Asins filtrācijai izmanto līdzīgas ierīces: "VAHTER-1550", "NIPRO SURDIAL", "FRENZENIUS 4008S".

Priekšrocības: pastāvīga medicīniskā personāla uzraudzība.

Trūkumi: nepieciešamība palikt slimnīcā, iespēja inficēties ar hepatītu B.

Hemodialīzes veidi, atkarībā no ierīču funkcionalitātes

1. Normāla (tradicionāla) dialīze.

Izmanto celulozes membrānu ar platību 0,8 - 1,5 kvadrātmetrus. Šādam filtram raksturīga zema caurlaidība, caur to šķērso tikai mazas molekulas. Šajā gadījumā asins plūsma ir zema no 200 līdz 300 ml / min, procedūras ilgums ir 4-5 stundas.

Ļoti efektīva dialīze.

Procedūra tiek veikta ar dialīzeriem ar membrānas virsmas laukumu no 1,5-2,2 kvadrātmetriem. Tajos asinis kustas ar ātrumu 350 - 500 ml / min. Dializāts 600-800 ml / min virzās pretējā virzienā. Augstās membrānas efektivitātes dēļ bija iespējams palielināt asins plūsmas ātrumu un samazināt procedūras ilgumu līdz 3-4 stundām.

Augsta plūsmas hemodialīze, izmantojot augstas caurlaidīgās membrānas.

No iepriekšējā tipa "mākslīgās nieres" šīs ierīces atšķiras ar īpašām membrānām, caur kurām var iziet vielas ar augstu molekulmasu (lielas molekulas). Pateicoties tam, ir iespējams paplašināt to vielu sarakstu, kuras tiek izvadītas no asinīm hemodialīzes laikā. Šī asiņu attīrīšana izvairās no vairākām komplikācijām: karpālā kanāla tuneļa sindroma amiloidozei, samazina anēmiju un palielina dzīvildzi. Tomēr ļoti caurlaidīgā membrāna ļauj vielām pāriet no dialīzes uz asinīm, tāpēc šķīdumam jābūt sterilam.

Ierīces "mākslīgie nieres" atšķiras no dialīzeru struktūras

1. Plate (disks) dialīzes.

Filtrs sastāv no paralēlām plāksnēm, kas pārklātas ar pusvadītāju membrānu. Disku iekšpusē notiek dializēta plūsma, un ārā no membrānas iztīra asins plūsmu.

• zema izturība pret asinsriti - ir nepieciešams samazināt asins recekļu risku un samazināt pretsēnīšu zāļu devu;
• viegli kontrolēt filtrēšanas līmeni;
• Lai aizpildītu dialīzeru, nepieciešams salīdzinoši neliels daudzums asiņu, kas ir nozīmīga priekšrocība. Ķermenim nav jāpārdzīvo asins trūkums.

Kapilārie dialīzi.

Filtrs sastāv no dobām šķiedrām. Tas ir 10 tūkstošu paralēlu kapilāru komplekss ar 0,3 mm diametru, caur kuru asins plūsma. Pretējā virzienā dialīzes šķidrums plūst ārpus kapilāriem. Tas ļauj ātri notīrīt asinis no piemaisījumiem.

Lai ārstētu bērnus un veiktu sākotnējās procedūras pieaugušiem pacientiem, lietojiet lēnāk un maigāk, kad dialīzes plūsma tiek virzīta tajā pašā virzienā kā asinis. Tādējādi procedūras laikā var samazināt komplikāciju un diskomforta risku.

• Liela procesa efektivitāte lielās membrānas virsmas dēļ.
• Dialīzes šķīdums ir tīrs un pastāvīgi cirkulē, kas samazina infekcijas iespējamību ar vīrusiem un baktērijām.

Aprīkojuma izvēle galvenokārt ir atkarīga nevis no pacienta stāvokļa, bet gan no hemodialīzes centra aprīkojuma.

Peritoneālā dialīze ir hemodialīzes alternatīva.

Peritoneālo dialīzi izmanto 10% cilvēku, kuriem nepieciešama ārējā asins šķidruma noņemšana. Pacientiem piedāvās asins attīrīšanu, izmantojot peritoneālo dialīzi šādos gadījumos:

• nav vietas hemodialīzei;
• nav iespējams sasniegt hemodialīzes centru;
• kontrindikācijas hemodialīzei.

Vēdera sienā izveido caurumu, caur kuru ievietos katetru. Pēc dažām nedēļām asinis var iztīrīt mājās. Šajā nolūkā īpaša iekārta nav nepieciešama: 4 reizes dienā, vēdera dobumā ielej 2 litrus dializāta. Katetra vēdera sienā pārklājas, un cilvēks aizņem 4-6 stundas, lai dotos uz savu biznesu. Pēc tam šķīdumu iztukšo un aizvieto ar jaunu daļu.

Caur skrandzirnu kapilāriem šķidrums nokļūst šļakācijās, urīnvielā, liekā šķidrumā, un asinis tiek attīrīti. Šajā gadījumā vēderplēve darbojas kā dabiska membrāna.

Priekšrocības: asinis var iztīrīt mājās, nav nepieciešams ievadīt heparīnu, šķidruma izdalīšanās ir lēna, kas samazina sirdsdarbību.

Trūkumi: ilgstošas ​​sesijas, vajadzība novērot sterilitāti, pretējā gadījumā ir liels risks, ka baktērijas nonāk vēdera dobumā un attīstās peritonīts, nav ieteicams pacientiem, kuri slimo ar aptaukošanos vai zarnu saķeri.